Счетчики

Rambler's Top100



хостинг от .masterhost
Главная arrow Детская психиатрия arrow Психодиагностика ребенка
Время Я
Психодиагностика ребенка Печать E-mail
Автор Administrator   
11.08.2009 г.
Проведение тщательной оценки в детской психиатрии может слишком легко превратиться в длинный и нудный список вопросов, которые нужно охватить, и наблюдений, которые необхо- димо провести, и эта процедура станет неприятным событием для всех участников. Гораздо лучше начинать, имея ясное представление о целях, и двигаться к ним гибко. Пять ключевых вопросов

Во время оценки вам надо вовлечь семью и заложить основу лечения, сосредоточившись на пяти ключевых вопросах, данных в следующем списке и запоминаемых в виде сокращения СВРСО.
 
Можно многое сказать о том, как проводить всестороннюю оценку при первом посещении, если только это не приведет к настолько насыщенному интервью, что семья больше уже не придет. До тех пор, пока вы можете вовлекать семью, не страшно, если после первого посещения оценка не завершена, при условии, что вы осознаете имеющиеся пробелы и восполните их во время следующих встреч. На самом деле все оценки следует считать предварительными,необходимыми для построения рабочих гипотез, подлежащих пересмотру и уточнению в течение всего времени, пока вы контактируете с этой семьей. Если ошибочно приступать к лечению без соответствующей оценки, то ошибочно также забывать о том, что ваша оценка в процессе лечения может нуждаться в пересмотре. Если лечение не действует, примите во внимание необходимость переоценки.

· Симптомы Какого рода эта проблема?
· Влияние Сколько страданий и нарушений она вызывает?
· Риск Какие факторы породили проблему и поддерживают ее?
· Сильные стороны Какие активы имеются для работы?
· Объяснительная модель Какие мнения и ожидания приносит с собой семья?
 
Детские психиатры и их коллеги могут привлекаться к оценкам различного рода, но эти пять ключевых вопросов будут важны практически во всех случаях, несмотря на различия в значении и подходе. Далее большая часть этой главы посвящена подходу, при котором предъявляемые жалобы по возможности пытаются объяснить наличием у ребенка одного или нескольких расстройств и прийти к наиболее полному заключению, в т.ч. этиологию, прогноз и лечение. Однако в некоторых случаях более показано сосредоточиться на трудностях родительского воспитания или сложностях семейной системы в целом, чем на проблемах, предъявляемых ребенком.
 
Симптомы большинство синдромов в детской психиатрии состоит из комбинаций симптомов (и признаков) в четырех основных сферах: эмоции, поведение, развитие и взаимоотношения. Как у лю- бого практического правила, бывают и исключения; наиболее заметные – шизофрения и нервная анорексия. 
 
Четыре области симптомов, это: (1) Эмоциональные симптомы (2) Проблемы с поведением (3) Задержки развития (4) Трудности взаимоотношений.
 
Эмоциональные симптомы, интересующие детского психиатра, хорошо знакомы большинству тех, кто изучает психическое здоровье. Здесь, как и у взрослых, подобает спросить о тревогах и страхах (а также о любом избегании вследствие этого). Спросите также о страдании и, если это относится к делу, о сопутствующих признаках депрессии, включая чувства неполноценности и безнадежности, самоповреждение, агедонию, плохой аппетит, нарушение сна и утомляемость.
 
Классические симптомы обсессивно-компульсивного расстройства могут иметься у младших детей, даже у дошкольников. Есть одно отличие от взрослой психиатрии – надо гораздо более тщательно спрашивать о «соматических» эквивалентах эмоциональных симптомов, например боли в животе в понедельник утром могут быть гораздо более заметны, чем лежащая в их основе тревога по поводу школы или разлуки. Сообщения родителей – главный источник информации об эмоциональных симптомах маленьких детей, у детей постарше и подростков все большее значение приобретают их собствен ные сообщения. Весьма удивительно, что сообщения родителей и детей об эмоциональных симптомах часто не согласуются. Встречаясь с противоречивыми сообщениями, часто трудно решить, кому верить. Возможно, что родители убедительно и детально описали ряд случаев,когда страх собак у ребенка приводил к панике или прекращению прогулки, тогда как собственное заявление ребенка о том, что он никогда ничего не боится, кажется смесью бравады и желания как можно быстрее закончить интервью.
 
В альтернативном случае собственный отчет девочки-подростка может ясно показать, что она испытывает выраженную тревогу, которая мешает ей сосредоточиваться и засыпать, хотя ее родители ничего об этом не знают, потому что она не доверяет им и много времени проводит в своей комнате. В других случаях труднее узнать,кому верить, и, возможно, более разумно признать, что существует не одна правда, а множество точек зрения. Проблемы с поведением, составляющие существенную часть практики детских психиатров, гораздо менее знакомая область для большинства тех, кто изучает психическое здоровье, так как взрослые с похожими симптомами чаще появляются в судах, а не в клиниках. Опрос нужно сосредоточить на трех главных сферах поведения: вызывающее поведение, часто сопровождае мое раздражительностью и вспышками гнева; агрессия и деструктивность, а также антисоциальное поведение, такое как воровство, поджоги и злоупотребление веществами. Основными источниками информации о проблемах с поведением обычно бывают сообщения родителей и учителей, однако дети и подростки иногда скажут вам о проступках, не известных их родителям и учителям.
 
Спрашивать детей об их вызывающем поведении не имеет большого смысла,так как детям (как и взрослым) трудно признать, что они бывают неразумны, разрушительны и раздражительны, даже если они с легкостью узнают эти качества у других. Оценка задержки развития может быть особенно трудна для тех, кто впервые пришел в эту сферу и не имеет подготовки в области здоровья детей или своих собственных детей. Развитие осложняет оценку, которая у взрослых была бы достаточно простой. Рассмотрим для примера физическое развитие. Рост взрослого один метр очень мал, в то же время рост ребенка один метр может быть малым, средним или большим; это определенно зависит от возраста ребенка, и если у вас под рукой нет диаграмм роста, вам будет очень трудно выявить необычайно высоких или низких для своего возраста детей.
 
В сфере психологии подобные проблемы еще более выражены. Что вы будете делать, если внимание в разных возрастах удерживается на протяжении пяти минут? Не пропускаете ли вы детей с недостаточно или чрезмерно развитой речью для своего возраста? Как долго должен пятилетний ребенок сидеть спокойно, не ерзая? При отсутствии хороших опубликованных норм вам чаще всего придется полагаться на опытных коллег, до тех пор, пока вы сами не «набьете глаз». Помните также, что опытные родители и учителя редко бывают озабочены без достаточных оснований. Сферы развития, особенно важные для детской психиатрии, – это регуляция внимания и активности, речь и язык, игра, моторные навыки, контроль над мочевым пузырем и кишечником, а также достижения в учебе, особенно в чтении, письме и математике. При определении текущего уровня функционирования вы можете пользоваться и данными непосредственных наблюдений за ребенком, и сообщениями родителей и учителей. Спрашивая родителей об основных этапах развития, вы можете узнать о его ходе в прошлом.
 
Оценить трудности детей в социальных отношениях – также тяжелая задача, отчасти потому,что взаимоотношения у детей меняются по мере развития. Кроме того, если ребенок не ладит с другими людьми, то не всегда ясно, что это отражает проблемы ребенка, а не других людей.Например, если ребенок с церебральным параличом не может заводить друзей и удерживать их,в какой степени это может отражать недостаток у него социальных навыков, а в какой – предубеждения других детей? Наиболее впечатляющие нарушения социальных отношений можно видеть при аутистических расстройствах, обычно они принимают одну из трех форм: отчужденное безразличие, отноше- ние к другим людям не как к людям; пассивное принятие взаимодействий, когда другие берут инициативу и говорят что делать; а также неуклюжий и несочувственный социальный интерес, обычно отталкивающий других своей неловкостью. Расторможенность и недостаток сдержанности с посторонними выражены при некоторых аутистических и гиперкинетических расстройствах, а также при расстройствах привязанности, они могут также наблюдаться при мании и тяжелой двусторонней травме головы.
 
Расторможенность может сопровождаться надоедливой и докучливой манерой. В небольших количествах некоторые из этих проявлений могут даже показаться очаровательными – после нескольких минут знакомства вы можете полагать, что ребенок восхитительно искренний, открытый или эксцентричный. Однако это очарование, как правило, надоедает при более длительном знакомстве, а история болезни обычно проясняет, что такая манера быстро становится утомительной для детей и взрослых, которые регулярно общаются с ребенком. У некоторых детей имеются трудности в отношениях почти со всеми социальными партнерами: и с детьми, и со взрослыми, и с незнакомыми, и с друзьями. У других детей проблемы огра ничены специфическим типом социальных отношений, например привязанностью или дружескими отношениями.
 
Проблемы могут даже ограничиваться одним важным социальным парт нером. Так, большинство детей особенно привязаны к относительно небольшому числу главных для них людей, и качество привязанности ребенка (надежная, сопротивляющаяся, отчужденная или дезорганизованная) может различаться в зависимости от того, с кем из этих ключевых людей ребенок устанавливает отношения. Например, привязанность к основному воспитателю может быть ненадежной, а к остальным – надежной. Похожая специфика может наблюдаться и во взаимоотношениях братьев и сестер. Вы можете получить информацию о социальных взаимоотношениях ребенка из нескольких источников.
 
Очень полезным может оказаться наблюдение взаимодействий между членами се мьи в приемной или кабинете врача. Смотрите, как ребенок обращается к вам, когда обследуют его физическое и психическое состояние. Если ваша оценка в существенной степени следует стандартизованной схеме для всех детей, то еще более впечатляет то, что один ребенок застенчив и все время говорит односложно, а другой ребенок того же возраста приветствует вас как лучшего друга и хочет залезть к вам на колени. Замечайте также то, что в других обстоятельствах можно было бы назвать «обратным переносом», например, не раздражал ли вас ребенок? Не чувствовали ли вы себя истощенным после интервью? Это часто бывает ценным ключом к тем чувствам, которые ребенок вызывает у многих других людей. Непосредственное наблюдение дополняется историей болезни. Родители обычно могут много рассказать вам об отношениях их ребенка с другими людьми начиная с раннего возраста. Стоит получить сведенья об отношениях ребенка со сверстниками от учителя, но помните, что учителя не всегда в курсе проблем со сверстниками, даже если они довольно существенные, - возможно потому, что обычно они не следят за игровой площадкой. У большинства пациентов симптомы имеются более чем в одной области Лишь у малой части пациентов симптомы ограничены только одной областью, однако такие дети существуют.
 
Так, у детей с генерализованным тревожным расстройством могут быть чисто эмоциональные симптомы, у детей с социализированным расстройством поведения – чисто поведенческие проблемы, а у детей с расторможенным расстройством привязанности – трудности только во взаимоотношениях. И хотя у многих детей бывают чистые задержки развития,такие как первичный энурез, рецептивное расстройство речи или специфическое расстройство чтения, детский психиатр обычно видит у них и другие симптомы. А у некоторых гиперактивных детей, которых принимает детский психиатр, определенно имеются достаточно чистые задержки развития регуляции внимания и активности. У большинства пациентов детских психиатров симптомы имеются в двух и более областях. Например, у детей с расстройством поведения обычно бывают также эмоциональные симпто мы, проблемы со сверстниками и задержки развития, такие как специфическое расстройство чтения или гиперактивность.
 
Синдромы могут включать одну область симптомов или несколько.
(1) Социализированное расстройство поведения.
(2) Расстройство поведения с эмоциональными симптомами, проблемами со сверстниками и нарушениями чтения.
 
Проблемы с поведением
Нет эмоциональных симптомов
Нет задержки развития
Плохие отношения со сверстниками
Специфическое расстройство чтения
Депрессия
Проблемы с поведением
Нет трудностей взаимоотношений
 
Другой пример симптомов в разнообразных областях дает аутизм. Ключевые симптомы аутизма охватывают две области, это характерные формы проблем во взаимоотношениях и задержки развития (а также отклонения развития и ригидность). Помимо этого, у аутичных детей обычно наблюдаются некоторые проблемы с поведением, такие как выраженные вспышки гнева, и некоторые эмоциональные проблемы, например необычные фобии. Влияние Почти у всех детей бывают страхи, беспокойства, периоды грусти и время, когда они ведут себя плохо, вертятся и не могут сосредоточиться. Когда такого рода симптомы свидетельствуют о расстройстве, а не о варианте нормы? Как правило, вам следует диагностировать расстройство только в том случае, если симптомы имеют существенное влияние.
 
Критерии психических расстройств в DSM-III не включали влияния; результат демонстрирует исследование большой репрезентативной выборки в Пуэрто-Рико, где у половины детей обнаружили психическое расстройство. Это абсурдно высокая частота, так как большинство этих детей по клиническим основаниям не может быть отнесено к «пациентам». С тех пор это исправлено: и DSM-IV, и исследовательские диагностические критерии МКБ-10 обычно включают влияние как критерий. Влияние оценивают так: (1) Социальные нарушения (a) семейная жизнь (б) учеба в школе (в) дружеские отношения (г) занятия в свободное время (2) Страдание ребенка (3) Вред для других.
 
Главный показатель влияния должен определять, приводят ли симптомы к значительным социальным нарушениям, существенно подрывая возможности ребенка выполнять то, что от него в норме ожидается в каждодневной жизни. Главные сферы жизни, которые следует рассматривать, - это семейная жизнь, занятия в школе, дружеские отношения и занятия в свободное время, хотя иногда оплачиваемая работа и физическое здоровье также имеют значение. Важны также два дополнительных показателя влияния: страдание ребенка и вред для других. Тревожные или депрессивные дети, как и такие же взрослые, иногда могут выполнять то, что от них в норме ожидается, испытывая при этом значительные внутренние муки. Равным образом, проблемы с поведением могут иногда причинить значительный вред другим, не приводя к заметным социальным нарушениям или страданию ребенка. Например, родители и сиблинги детей с серьезными физическими или умственными проблемами иногда стоически переносят выраженное открытое неповиновение, вспышки гнева и деструктивность, страдают сами, но делают все возможное, чтобы ребенок не «расплачивался за это». В этих случаях клинически разумно диагностировать наличие расстройства, даже если у ребенка на самом деле нет социальных нарушений из-за симптомов. Не будет ли это прямым путем к тому, чтобы отнести всех девиантов к психически больным? Мы надеемся, что нет.
Последнее обновление ( 11.08.2009 г. )
 
« Пред.   След. »

Опросы

Пользовались ли вы услугами психолога?