Психотерапия при нарушениях характера
Автор Administrator   
08.12.2008 г.
Достаточно частым клиентским запросом к психологу или психотерапевту является запрос нацеленный на психологическую проработку устоявшихся черт характера. Психоаналитическая психотерапия в случаях нарушений характера сталкивается со специфическими трудностями. Отношение пациентов к этим нарушениям отличается от отношения невротиков к своим симптомам. Хотя пациенты с симптоматическими неврозами тоже проявляют сопротивление, а пациенты с патологией характера порой очень недовольны собой и стремятся измениться, тем не менее, человек, пытающийся избавиться от нарушений на периферии своей личности, отличается от человека, у которого повреждено ядро личности. Все относительно просто, пока пациент критичен к своим поведенческим паттернам (даже в этом случае возможны трудности, поскольку поведенческие паттерны аллопластичны и отличаются большей ригидностью, чем симптомы). Положение осложняется, когда пациент не признает ни патологии своих установок, ни тот факт, что конфликт вокруг них связывает основную часть энергии, которая должна высвободиться в процессе психоанализа, иногда сама природа установок препятствует проведению психоанализа. Психоаналитическая процедура предполагает сотрудничество с разумным «Я» пациента, которому посредством интерпретации демонстрируются неприметные дериваты бессознательного материала. Поэтому Фрейд однажды сказал, что «заслуживающий доверия характер — предпосылка успешного психоанализа». Однако теперь мы задаемся вопросом, возможно ли с помощью психоанализа осуществить коррекцию «не заслуживающих доверия характеров». Это можно сделать, если вначале психотерапия или психоанализ поможет пациенту осознать проблематичность его поведения. Испытав удивление собственным поведением, пациент должен осознать тот факт, что он вынужденно ведет себя определенным образом и не способен поступать иначе. Затем он должен понять, что это специфическое поведение продиктовано тревогой (или чувством вины) в защитных целях. Пациенту необходимо научиться находить онтогенетические корни нарушений, анализировать, почему защита приобрела специфическую форму и чего он боится. Если мобилизация застарелых конфликтов окажется успешной, он почувствует тревогу, а затем вместо ригидных установок появятся инстинктивные побуждения. Таким образом, невроз характера сменится симптоматическим неврозом, а сопротивление характера превратится в яркое сопротивление переноса, что в дальнейшем подразумевает обычную психоаналитическую проработку. Тогда последовательность событий следующая. Однажды возник конфликт, острый и животрепещущий. Субъект устранился от борьбы посредством перманентного изменения эго. Силы, которые некогда противодействовали друг другу, теперь растрачиваются впустую на бесполезные и ригидные установки эго, конфликт становится латентным. Отделив разумное наблюдающее эго от автоматизированных защитных элементов, можно высвободить связанную энергию и активировать старые конфликты. Сравнительно легко понять, что следует делать психоаналитику: задача психоанализа состоит в том, чтобы «растопить» энергию застывших установок. Намного труднее, однако, осуществить эту задачу. Следует отыскать пункт, где невротическая зашита уязвима и обладает наименьшей ригидностью, другими словами, где борьба между инстинктом и защитой сохраняет живость. Необходимо устранить смещения, изоляции и проследить аффекты к месту их зарождения. Что касается мобилизации застарелых конфликтов, которые больше недейственны, Фрейд однажды усомнился в возможности этого мероприятия. Об оживлении латентных инстинктивных конфликтов он говорил: «Возможны лишь две веши: воспроизведение ситуации, в которой конфликт становится актуальным, или только обсуждение конфликта в процессе психоанализа». Задачу освежения жизненных страданий мы справедливо оставляем судьбе, да это и не может быть иначе. Вторая альтернатива бесполезна, поскольку обсуждение конфликтов помогает не больше, чем чтение трудов Фрейда об излечении неврозов. Легко отвергнуть обе альтернативы, но на самом деле имеется третья возможность. Латентный конфликт никогда не бывает полностью латентным. Психоналитик привык пророчествовать присутствие могучих сил за малейшими приметами. Его задача мобилизовать старые конфликты, не создавая новых. Он должен настолько объективировать имеющиеся признаки конфликта, чтобы пациент признал в них дериваты более важных латентных конфликтов, переживание которых было отвергнуто. Если необходимо разрядить большую часть ригидной инстинктивной энергии и восстановить психическое здоровье, то задача фактически состоит в «превращении вероятного будущего конфликта в наличный конфликт». По существу, следует спровоцировать ситуации, в которых конфликт становится актуальным, хотя не надо играть роль судьбы в жизни пациента и искусственным поведением способствовать процессу переноса. Эффект достигается психоанализом тех эпизодов, в которых действительно скрыты латентные конфликты и демонстрацией проблематичных отношений как дериватов, чтобы наблюдающее разумное эго смогло заново столкнуться с тем, что до сих пор ускользало в силу сопротивления. Крайне важно, чтобы личность сначала избавилась от своей ригидности, поскольку именно здесь на самом деле задерживается патогенная энергия. Даже в случаях, в которых очевидна борьба между инстинктом и защитой в других пунктах, внимание к ригидным защитам зачастую имеет решающее значение. Может возникнуть вопрос, существует ли психоанализ, который не является «психоанализом характера»? В какой-то мере, действительно, любой психоанализ — это психоанализ характера. Ведь все симптомы представляют собой результат специфических эго-отношений, формирующихся в период детских конфликтов и проявляющихся в психоанализе в форме сопротивления. Часть энергии, которая расходуется в бесполезных защитных конфликтах и должна быть снова передана в распоряжение индивида, всегда связана с «сопротивлением характера». Но психоанализ симптоматических неврозов и собственно психоанализ характера все же различны. Многое говорилось о трудностях психоанализа, касающихся любых нарушений характера. Однако при разной патологии характера показания к психоанализу сильно варьируют, ведь нарушения характера не составляют нозологическое единство. Механизмы характерологических нарушений так же различаются, как и механизмы, лежащие в основе симптоматических неврозов. Так, истерический характер легче поддается коррекции, чем компульсивный характер, а компульсивный характер легче скорректировать, чем нарциссический характер. Помимо различий в подлежащих механизмах, значительно варьирует способность к инсайту(озарению), желание выздороветь, готовность к сотрудничеству, ментальная гибкость. Что касается вторичных выгод, то патология характера труднее поддается коррекции, если приносит больше преимуществ, чем невзгод. Если, например, при попытках нарциссической сверхкомпенсации пациент не терпит фрустрации, он продолжает эти попытки с большим упорством, чем после разочарований. Некоторые невротические установки характера могут даже помогать в достижении успеха или, по крайней мере, усиливают чувство гордости и повышают самоуважение. В таких случаях стремление психоаналитика продемонстрировать сущность этих установок наталкивается на повышенное сопротивление. Глубина регрессии, выраженность сопротивления, готовность к пониманию и сотрудничеству — факторы, подлежащие оценке при проведении пробного психоанализа. Вышеупомянутые трудности, особенно необходимость осознания пациентом своих поведенческих паттернов и смягчения ригидных установок, продлевают время психоанализа в сравнении с психоанализом симптомов. Эти трудности задают также технические задачи, которые здесь неуместно обсуждать. Но все же не стоит падать духом. Известное высказывание Фрейда о психоанализе в целом справедливо в первую очередь в отношении психоанализа характера: «Хотя психоанализ не способен изменить конституцию пациента, и, следовательно, его эффективность ограничена, тем не менее, в процессе психоанализа пациент изменяется настолько, что начинает гораздо лучше приспосабливаться к жизненным обстоятельствам».