Психотерапевтические техники
Автор Administrator   
08.12.2008 г.
Большинство практикующих психологов и психотерапевтов не следуют какой-то осознанной системе, а руководствуются интуицией. Доктор строит догадки, играет роли, изменяет свое поведение в соответствии с реакциями пациента без подлинного их понимания. Прирожденный психолог будет иметь успех, а специалист с отсутствием природного дара потерпит неудачу.Психотерапевт, изучавший психоанализ, находится в несколько лучшем положении. Он судит о факторах, благоприятствующих переносу и тормозящих его, по динамике симптомов и высказываниям пациента. Понятно, что трансфертные улучшения не заслуживают доверия. При них патогенные конфликты детства не уничтожаются, а просто смешаются и повторяются. Любое изменение эмоционального отношения к психотерапевту, обусловленное или не обусловленное внешними событиями, грозит успеху всего лечения. Поэтому Фрейд отказался от лечения гипнозом. Выяснилось, что улучшение при лечении гипнозом сохраняется лишь до тех пор, пока у пациента хорошие отношения с доктором. Пациенты становятся зависимыми от психотерапевта, и эта зависимость является условием улучшения их состояния. Перенос при гипнотическом лечении не анализируется. Гипнотические феномены позволяют глубже понять природу трансфертных улучшений.В гипнозе явно выступает не только зависимость пациента от психотерапевта в виде раппорта, служащего суррогатным неврозом, но также вариант раппорта, который наиболее действенен, Ференци и Фрейд впервые установили, что привязанность пациента к гипнотизеру носит инфантильно-сексуальный характер. В последующих исследованиях был выяснен вопрос о типе инфантильной сексуальности, имеющей решающее значение. В зависимости гипнотизируемого пациента получает удовлетворение сексуальность, которая еще не дифференцирована от нарциссических потребностей. Пациент возвращается к фазе пассивно-рецептивного приспособления к реальности. Первые два года жизни, когда «всемогущие» взрослые заботятся о нас (кормят, предоставляют кров, обеспечивают сексуальное удовлетворенней «восстановление утраченного всемогущества»), оставляют в памяти ощущение безопасности при единении с большой силой и одновременной утрате индивидуальности. Каждое человеческое существо испытывает тоску по младенческому состоянию всякий раз, когда не удается активное приспособление. Именно эти регрессивные устремления и удовлетворяются в гипнозе. Подобного рода устремления не у всех одинаковы. Они наиболее интенсивны у пациентов орального склада, предрасположенных к депрессии, наркомании и импульсивным неврозам. Те же самые устремления приобретают социальное значение и замешают активное преодоление трудностей, когда фрустрация носит массовый характер. Авторитеты и воспитатели издревле внушали подчиненным и детям, умоляющим о защите и «нарциссических ресурсах», формулу: «Вы получите то, в чем нуждаетесь, но при определенных условиях! Если будете послушны, получите защиту и любовь, в противном же случае погибнете». Обряды инициации у примитивных (и не очень примитивных) народностей всегда сочетают торжественное учреждение позволения с устрашением. Смысл таков: «Можешь теперь наслаждаться привилегией взрослости и быть членом нашего сообщества, но только пока соблюдаешь наши правила. Боль, которую мы тебе причиняем, будет напоминать, что в случае непослушания ты подвергнешься гораздо более суровому наказанию». Причастность к власти допускается, но ограничивается условиями. Подчиненные и дети, поскольку нуждаются в этой причастности, готовы на ограничения. Трансфертные улучшения при психотерапии могут достигаться тем же путем. Если пациент перестает вести себя невротически и становится «послушным мальчиком», то получает любовь и покровительство всемогущего доктора. Если пациент непослушен, он вынужден бояться мести доктора. В этом отношении психотерапевт в хорошей компании: он использует те же способы влияния, что и Бог. Психотерапевт такого типа действительно близок к Богу. Медицина и в особенности психотерапия долгое время находились в ведении священников. Подобное положение нередко сохраняется и сегодня. Целительная сила высших священнослужителей и католической исповеди все еще значительно больше, чем среднего психотерапевта. Невротики, представляющие собой неудачников в активном приспособлении, всегда ищут покровительства, выступая в пассивно-зависимой роли. Чем больше психотерапевт производит впечатление человека, обладающего магической силой, представителя Бога, наподобие священников-врачевателей прошлого, тем больше его пациенты жаждут магической помощи. Христианское вероучение, иные религиозные институты и секты, обещающие здоровье и магическую защиту в качестве награды за веру и послушание, порой быстрее и лучше излечивают больных, чем многие ученые. Но не обязательно успешность психотерапевта связана с использованием зримых магических средств и поведением на манер колдуна. Для большинства современных пациентов магия представлена не столько экзотическим инструментарием, сколько некоторой недоступностью авторитетной особы. Однако важность всех впечатляющих атрибутов старомодной магии и древнюю магическую мощь веры тоже не следует недооценивать. Доктор не обязательно должен использовать спроецированную на него магическую силу непосредственно для запрещения симптомов. Ее можно также использовать для аннулирования вытеснения, как в катартическом гипнозе. Однако при выздоровлении, достигнутом таким путем, сохраняется зависимость от доктора. Эго не становится зрелым, а, напротив, утверждается в инфантильности. В этом состоит существенное ограничение катартического лечения. Если гипнотическим внушением удается преодолеть сопротивление, то пациент может вспомнить забытое и предоставить важный материал. Но терапевтическая ценность подобного материала не велика. Упускается проработка событий, приведших к формированию защитных механизмов, эго не принуждается к разрешению конфликтов. Сопротивление, которое преодолевается «силой» взамен анализа, возобновляется. Раньше отреагирование считалось важнейшим терапевтическим фактором. И действительно, высвобождение заблокированных эмоций сближается с любой правильной интерпретацией. Однако таким способом нельзя достигнуть подлинного и окончательного прекращения защитной борьбы. Психоанализ, конечно же, состоит из суммирования подобных разрядок дериватов, но требуется постепенное суммирование, поскольку эго должно обрести способность к ассимиляции всего материала. Необходима возможность постоянной разрядки соматически возобновляющегося напряжения инстинктов, а не просто освобождение в единичном акте связанной в прошлом энергии. При психоаналитическом лечении отреагирование является источником материала, иногда весьма важного, иногда просто служащего сопротивлению; оно позволяет продемонстрировать пациенту наличие у него сильных эмоций и приступить к терапевтически эффективной проработке высветившихся данных. При гипнотическом лечении и наркосинтезе, когда последующая проработка материала не проводится, результат ограничивается непосредственным облегчением после выплеска эмоций. Облегчение максимально при травматическом неврозе, относительно при психоневрозе с травматическим фоном и совсем незначительно при патологии характера. Гипнотизер временно берет на себя функции суперэго пациента (и даже некоторые функции его эго) в качестве «паразитического двойника суперэго». Он пытается уничтожить предшествующую деятельность суперэго, которая вызвала защитную борьбу. Эриксон очень интересно и перспективно пытался преодолеть возникающие отсюда ограничения гипнотического воздействия. Он, например, внушал пациентке не ошибочность моральных наставлений ее матери, а что мать (умершая) изменила бы свое мнение, если была бы жива. Эриксон описал и другие способы, которые позволяют гипнотизеру воспользоваться временной зависимостью пациента, чтобы создать основу его независимости в будущем. Перспективным представляется новый метод «гипноанализа», т. е. использование погружения в гипноз или полусонного состояния, вызванного химически, не просто в целях отреагирования, но чтобы преодолеть зависимость эго и его нежелание разрешать свои конфликты. Пока невозможно предвидеть, куда такой многообещающий метод приведет. Конечно, терапевтическая эффективность гипноанализа ограничивается анализом симптомов. Те же самые надежды и ограничения относятся к фармакологическим препаратам, применяемым для преодоления амнезии и других видов сопротивления. Хотя эффект препаратов объективнее, чем гипнотического внушения, они тоже вводят эго в искусственное состояние. Многие психотерапевты пытаются достичь результата, укрепляя уверенность пациента в себе. Вообще-то, такой метод оправдан, поскольку уменьшает тревогу. (К сожалению, у невротиков, страдающих от чувства неполноценности, трудно повысить самооценку без психоанализа.) Однако результат повышения самооценки путем внушения двойственен. Если пациент обретает уверенность в себе по рекомендации доктора, то он больше верит в доктора, чем в себя. Заимствованная вера в себя снова утрачивается с прекращением причастности к могуществу доктора. Психотерапия, которая делает пациента зависимым в целях внушить ему независимость, уподобляется современному образованию. Современное образование тоже утверждает несовместимые идеалы: независимость и покорность. Выпутываться из подобного положения дети и пациенты вынуждены по своему усмотрению. Когда обстоятельства благоприятны, выход из положения находится следующим образом. Пациенты бессознательно наслаждаются пассивно-рецептивным приспособлением под видом независимости и активности, которыми сознательно гордятся. Зависимость может мыслиться всего лишь как временная, подготавливающая к независимости, предвосхищаемой в фантазии. Таковы переживания детей и подростков, поэтому столь многие невротики склонны оставаться детьми или подростками. В жизни существует много ситуаций, где сходным образом за видимостью независимости и активности скрывается глубинная зависимо-пассивная установка. Многие невротики и, возможно, не только невротики именно так относятся к армии. На сознательном уровне солдатская служба представляется им квинтэссенцией активной мужественности. Но служить в армии — значит сделаться винтиком большого механизма, безропотно подчиняться начальству, быть накормленным и одетым. Чем в большей мере внутренняя безопасность обеспечивается через зависимость, тем сильнее будет разочарование при неспособности защитных сил реально защитить. Пик зависимости, замаскированной под мощь независимости, достигается посредством методик аутосуггестии, слабое и пассивное эго тогда контролируется огромным суперэго, наделенным магической силой. Эта сила, однако, заимствованная и даже узурпированная.